Переношенная и пролонгированная беременность. Тактика лечения угрожающих преждевременных родов. Как же избежать возможных осложнений перенашивания

ОСЛОЖНЕННОЙ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ РАЗРЫВОМ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК

Хотя, в работе много исконно медицинского, перестраховок и пр., она показалась мне полезной, хотя бы потому,что цифры подтверждены реальными исследованиями, а не взяты с потолка. (моё прим.)

Очень многим девочкам КС делают из опасений инфекии при раннем излитии олокоплодных вод. Новая работа ставит под сомнение существующую практику родозрешения и шире - поведения врачей при преждевременном разрыве околоплодных оболочек. Автореферат Николая Николаевича Луценко называется "ОПТИМИЗАЦИЯ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПРОЛОНГИРОВАНИЯ Н ЕДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ РАЗРЫВОМ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК". В результате исследования он сделал выводы, что частота возникновения хориоамнионита* при пролонгировании беременности с преждевеременным разрывом плодных оболочек в гестационные сроки 22-30,5 недель, не зависит от длительности безводного периода, а при развитии преждевременного разрыва плодных оболочек в сроки 28-30,5 недель, пролонгирование беременности более 48 часов, с проведением профилактики РДС**, способствует достоверному снижению перинатальной и постнатальной летальности, а удлинение латентного периода более 168 часов, достоверно снижает детскую заболеваемость. Ниже мы приводим текст работы полностью. Защита состоялась 9 июня 2008 года. Список сокращений в конце текста.

NB: Для справки, по этому пути уже давно идут в Англии, где после разрыва плодных оболочек сампроизвольных родов ждут еще 96 часов.

* инфекционное заболевание плодных оболочек и амни отической жидкости

** респираторный дистресс-синдром

Несмотря на большой прогресс современной медицины, проблема невынашивания беременности остается одной из нерешенных проблем во всем мире (Сидельникова В. М., 2000, Villar J., 2004, Barros F., 2006). В структуре причин перинатальной и детской смертности недоношенность занимает первое место, причем наиболее высокими являются показатели смертности у новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела (Авдеева Р.А., 1997, Marret H., 1998, Шабалов Н.П., 2004). В последнее время, благодаря успехам, достигнутым в области неонатологии, резко возросла выживаемость новорожденных с массой тела менее 1500 грамм (Ожиганова И.Н., 1997, Xiao Z.H., 2000, EfferS.B., 2002), но доля инвалидов и больных с хронической патологией среди этих детей, очень велика (Авдеева Р.А., 1997, Marret H., 1998, Barros F., 2006).

Особое значение в структуре перинатальной заболеваемости и смертности имеют преждевременные роды на фоне преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО), являющегося одной из наиболее частых причин инициации родовой деятельности в 34,9-56% всех преждевременных родов (Marret H., 1998, Сидельникова В. М., 2000, Villar J., 2004).

Изучение особенностей течения беременности при ПРПО и определение оптимальной длительности безводного промежутка, методов профилактики инфекционных осложнений, сроков и методов родоразрешения в различные гестационные сроки позволит уменьшить количество неблагоприятных исходов при этой серьезной патологии.

Цель исследования: определить оптимальную длительность пролонгирования недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек в сроки 22-34 недели, а так же снизить перинатальную заболеваемость и смертность, и количество инфекционных осложнений у беременных, рожениц и родильниц.

Задачи исследования.

1) Провести полное клиническое обследование беременных, у которых произошел преждевременный разрыв плодных оболочек в сроки 22-33,5 недель гестации.

2) Изучить микробиоциноз вагинального содержимого и чувствительность выявленных микроорганизмов к антибиотикам у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек в сроки гестации 22-34 недели.

3) Провести анализ частоты возникновения инфекционных осложнений у беременных, рожениц и родильниц с преждевременным разрывом плодных оболочек в сроки гестации 22-34 недели в зависимости от длительности безводного промежутка.

4) Провести анализ перинатальной смертности в различные гестационные сроки у изучаемой группы беременных, в зависимости от длительности пролонгирования беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек.

5) Провести анализ заболеваемости новорожденных, в зависимости от длительности пролонгирования беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек в различные гестационные сроки.

6) Обосновать целесообразность применения тактики длительного пролонгирования беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек в сроки 22-34 недели.

Научная новизна.

Впервые в нашей стране, на большом клиническом материале, разработана методика длительного пролонгирования недоношенной беременности, осложненной ПРПО в 22-33,5 недель гестации, основанная на современных микробиологических и клинико-диагностических методах исследования. Это позволило значительно снизить показатели перинатальной, постнатальной смертности и заболеваемости новорожденных и минимизировать риск развития инфекционных, в том числе гнойно-септических заболеваний матери.

Практическая значимость.

Была выработана оптимальная длительность пролонгирования недоношенной беременности, осложненной ПРПО в 22-33,5 недель гестации, в зависимости от гестационного срока, состояния плода и данных клинико-лабораторного обследования беременной, без повышения риска развития инфекционных осложнений.

Доказано, что пролонгирование недоношенной беременности осложнившейся ПРПО в сроки 22-33,5 недели, является единственно возможным способом достоверно снизить перинатальную и постнатальную заболеваемость и смертность, а так же улучшить качество предстоящей жизни недоношенного новорожденного.

Проведенное исследование показало, что проведение профилактической антибактериальной терапии полусинтетическими пенициллинами, макролидами первого поколения и нитрофуранами при пролонгировании недоношенной беременности, осложненной ПРПО, не желательно, ввиду низкой чувствительности выявляемых микроорганизмов к этим препаратам. Поэтому нами, была предложена эффективная схема профилактической антибактериальной терапии, с учетом популяционной чувствительности микробной флоры.

Положения, выносимые на защиту.

1. Превалирующими микроорганизмами у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек, являются грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae, наличие которых отрицательно влияет на перинатальные и постнатальные исходы.

2. Проводимая антибактериальная профилактика у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек полусинтетическими пенициллинами не эффективна ввиду низкой чувствительности выявляемых микроорганизмов к данному препарату.

3. Частота возникновения хориоамнионита у беременных с ПРПО в гестационных сроки 22-30,5 недель, зависит от факта наличия длительного безводного промежутка, а не от его длительности, но в сроки более 31 недели частота его развития достоверно повышается при увеличении длительности безводного промежутка более 168 часов (7 суток).

4. С целью снижения перинатальной и постнатальной смертности, а так же заболеваемости новорожденных при ПРПО в сроки до 28 недель беременности, обоснована тактика пролонгирования беременности более трех недель; в 28-30,5 недель тактика ведения беременности направлена на ее пролонгированние более 7 суток, а в сроки более 31 недели гестации показано проведение профилактики РДС с последующим бережным родоразрешением в течение 7 суток.

Внедрение результатов в практику.

Полученные результаты внедрены в работу родильного дома Городской больницы №8 Департамента здравоохранения г. Москвы, используются в учебном процессе ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 3 статьи в центральной печати и 9 тезисов в сборниках.

Апробация работы состоялась на заседании кафедры «Акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ» 22 ноября 2005 года. Основные положения диссертации доложены на V-м съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, Москва (14-15 ноября 2005г), на конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии», Москва (21-22 ноября 2006г).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 150страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы (Глава 1), общей характеристики материалов и методов исследования (Глава 2), клинической характеристики групп (Глава 3), изложения полученных результатов (Глава 4), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация иллюстрирована - 14 таблицами, 29 гистораммами. Указатель литературы включает 166 источников, из них 41 - на русском языке и 125 - на иностранных языках.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Комплексное исследование проводили на базе родильного дома ГБ № 8 Департамента здравоохранения г. Москвы (Главный врач к. м. н., доцент Н. Н. Николаев). Микробиологические исследования проведены в лаборатори ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора (директор - профессор, д.б. н., член-корр. РАЕН Алешкин В.А.) и на кафедре микробиологии РГМУ (зав. каф. профессор, д. м. н. Кафарская Л. И.)

Комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение выполнено у 252 беременных с ПРПО в сроки 22 - 34 недели беременности. Все обследованные беременные были разделены на четыре группы в зависимости от срока беременности на момент излития околоплодных вод, и длительности безводного промежутка. В основную группу вошли 159 женщин с ПРПО, которым проводили пролонгирование беременности в условиях безводного промежутка, длительность которого составила более 48 часов. Основная группа была разделена на две подгруппы, в зависимости от длительности безводного промежутка (БП): основная А - БП от 48 до 168 часов (108 беременных) и основная Б - БП более 169 часов (51 беременная). Контрольную группу составили 93 беременные, у которых произошли преждевременные роды в различные гестационные сроки, а длительность безводного промежутка составила менее 12 часов.

Учитывая, что исходы беременностей в различные гестационные сроки были различными, произведено разделение основных и контрольной групп на три подгруппы, в зависимости от срока беременности на момент разрыва плодных оболочек: I подгруппа 22-27,5 недель, II подгруппа 28-30,5 недель, III подгруппа 31-33,5 недель.

Акушерская тактика ведения беременных с ПРПО заключалась в максимальном пролонгировании беременности при отсутствии противопоказаний с соответствующим санитарно-гигиеническим режимом, регламентированным приказом Минздрава РФ № 318от 4 декабря 1992 года. Комплекс терапии включал проведение токолиза, профилактики респираторного дистресс синдрома (РДС) плода и антибактериальную терапию.

Ультразвуковое исследования проводили по общепринятой методике Morgenstern (1986) Демидова В.Н. (1991) на ультразвуковом аппарате ALOKA - SSD 4000 (Япония), с использованием конвексного датчика частотой 3,5 МГц.

Допплерометрию проводили на аппарате ALOKA - SSD 4000 (Япония) по общепринятой методике Campbell (1991), Демидов В.Н. (1993)

Кардиотокографию проводили приборами OXFORD Team (Англия), Corometrics (США) по общепринятой методике. В течение родов кардиотокографическое исследование проводили приборами Corometrics (США) и Hewlett Packard (США), с одновременной регистрацией гемодинамических параметров матери - частоты пульса, артериального давления и сатурации кислорода.

Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) определяли по разработанной Phelan (1987) методике суммирования вертикальных диаметров максимальных «карманов» вод в каждом из четырех квадрантов матки в продольном сечении.

Оценку биофизической активности плода проводили по шкале, предложенной Vintzileos (1992).

Дифференциальную диагностику патологии новорожденных проводили на основании клинико-анамнестических данных, лабораторных методов исследования и рентгенодиагностики с помощью специалистов кафедры неонатологии ФУВ РГМУ (Зав. кафедрой академик РАМН проф. Володин Н.Н.).

Материалы исследования обработаны при помощи компьютерной программы STATISTICA 6.0. Для оценки критерия значимости в двух независимых группах, представленных непараметрическими ранговыми величинами, использовали U-тест Манна-Уитни, для групп, представленных параметрическими величинами, использовали t-тест Стьюдента. Оценку корреляционной зависимости для непараметрических ранговых величин проводили по методу Спирмена (R), а для параметрических - по методу Пирсона (r). За минимальный порог достоверности принимали критерий значимости р > 95%.

Основные результаты исследования и их обсуждение

Клинико-статистический анализ анамнеза, течения беременности и родов у обследованных женщин выявил статистическую сопоставимость группы беременных, у которых произошли преждевременные роды в сроке 22-33,5 недель, с длительностью безводного промежутка менее 12 часов (контрольная группа), и группы беременных с ПРПО, которым было проведено пролонгирование беременности в те же гестационные сроки.

Результаты проведенного исследования установили отсутствие разницы в возрасте у беременных во всех исследуемых группах, а средний срок гестации на момент излития околоплодных вод отличался максимум на два дня.

При изучении экстрагенитальной патологии в анализируемых группах была отмечена высокая частота хронических соматических заболеваний, несмотря на молодой средний возраст. Чаше всего встречалась патология щитовидной железы, и как ее следствие, нарушения жирового обмена. Несколько реже выявлялся хронический пиелонефрит и хроническая артериальная гипертензия, которая наблюдалась в два раза чаще у беременных в контрольной группе, чем в основной.

В исследуемых группах более 50 процентов беременных были первородящими. В подавляющем числе случаев женщины обеих групп были повторнобеременными, а в среднем, каждая женщина имела по три беременности, которые одинаково часто заканчивались родами и абортами. Более высокое количество абортов у беременных основной группы напрямую связано с большим количеством беременностей. В обеих исследуемых группах, почти у каждой третьей беременной, были самопроизвольные выкидыши, а у беременных основной группы в три раза чаще предыдущие беременности заканчивались преждевременными родами.

Гинекологический анамнез был одинаково отягощен у беременных основной и контрольной групп. Почти у каждой пациентки была выявлена гиперандрогения. Из воспалительных заболеваний женских половых органов высокая встречаемость перенесенного эндометрита у беременных основной группы напрямую связана с большим количеством беременностей, самопроизвольных выкидышей и искусственных абортов.

Среди инфекций передающимися половым путем чаще всего выявляли уреаплазмоз и гарднерелез, несколько реже встречался микоплазмоз и хламидиоз, а в семи случаях был обнаружен трихомоноз. Заболеваемость вирусными инфекциями (вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом) не превышала 15%. Причем у беременных основной группы, в три раза чаще, определяли инфицированность цитомегаловирусом, по сравнению с пациентками контрольной группы.

Течение настоящей беременности на ранних сроках осложнилось угрозой выкидыша более чем у половины обследуемых женщин, а у каждой пятой имел место начавшийся аборт. Патология плаценты среди осложнений беременности встречалась достаточно часто и была представлена низкой плацентацией и преждевременной отслойкой плаценты в анамнезе.

Беременных контрольной группы в два раза чаще родоразрешали путем операции «кесарево сечение», показаниями к которому было тазовое предлежание или неправильное положения плода.

Анализ высеваемой микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам.

Нами было проведено бактериологическое исследование у всех беременных с ПРПО, начиная с первых часов от момента излития околоплодных вод.

При получении данных микробиологического исследования выяснилось, что частота патологического роста составила - 38,8% (n=98) от общего числа обследованных женщин (n=252), а все высеваемые микроорганизмы, представлены тремя семействами.

1) Enterobacteriaceae - 47,9%, (n=47)

- Escherichia coli - 31,6%, (n=31)

- Enterobacter - 9,2%, (n=9)

- Klebsiella pneumoniae - 7,1%, (n=7)

2) Streptococcaceae - 28,6%, (n=28)

- Streptococcus haemolyticus - 8,2%, (n=8)

- Streptococcus agalactiae - 9,2%, (n=9)

Enterococcus - 11,2%, (n=11)

3) Micrococcaceae

- Staphylococcus epidermidis - 23,5%, (n=23)

Патологический рост условно патогенных микроорганизмов выявлялся часто в обеих исследуемых группах. Причем у беременных, которым удалось пролонгировать беременность более 48 часов, в два раза реже выявлялся патологический рост, по сравнению с контрольной группой. Но взаимосвязи между длительностью пролонгирования беременности и частотой выявления патологического роста не было.

В основной группе все три семейства микроорганизмов встречаются одинаково часто. В контрольной группе преобладало семейство энтеробактерий - 61,1%, несколько реже встречалось семейство β-гемолитических стрептококков - 24,1%, реже всего встречался эпидермальный стафилококк - 14,8%. Причем частота встречаемости кишечной палочки, энтеробактера, клебсиеллы и β-гемолитического стрептококка группы В достоверно меньшее в основной группе. Следовательно, наличие данных микроорганизмов у беременных с ПРПО будет отрицательно влиять на возможность применения тактики пролонгирования беременности.

В основной группе была выявлена положительная корреляция между наличием патологического роста условно патогенной микрофлоры и частотой развития хориоамнионита, R = 0,76 (р<0,05). Так же определяется прямая зависимость между выявлением группы энтеробактерий и развитием хориоамнионита R = 0,54 (р<0,05).

У беременных, которым удалось пролонгировать беременность менее 169 часов, развитие хориоамнионита напрямую зависит от выявления патологического роста условно патогенной микрофлоры R = 0,7 (р<0,05) и частотой выявления группы энтеробактерий R = 0,54 (р<0,05). Причем, наличие кишечной палочки приводит к большей частоте развития хориоамнионита R = 0,63 (р<0,05), чем без нее.

При пролонгировании беременности более 7 суток, так же выявлена зависимость между частотой развития хориоамнионита и наличием патологического роста R = 0,89 (р<0,05). Как и в других группах, хориоамнионит обусловлен наличием энтеробактерий R = 0,56 (р<0,05).

При профилактическом назначении ампициллина, в случае наличия группы этеробактерий, антибактериальный эффект возможен только в 13,6% случаев, а если эта группа будет представлена только кишечной палочкой эффект от назначения ампициллина снизится до 11,7%. Если рассматривать общую чувствительность, то к ампициллину будет чувствительно только 25,6% всех выделенных микроорганизмов. Положительного эффекта от проведения антибактериальной профилактики не будет наблюдаться при назначении эритромицина или нитрофуранов. Назначение таких препаратов, как ампициллин, эритромицин, фурагин, не оказывает желаемого действия из-за низкой чувствительности микроорганизмов, большинство из которых представлены энтеробактериями, наличие которых приводит к достоверно большей частоте развития инфекционных осложнений.

Инфекционные осложнения.

Частота возникновения клинически выраженного хориоамнионита у беременных с ПРПО в гестационные сроки 22-30,5 недель зависит от самого факта наличия длительного безводного промежутка, а не от его длительности. Установлено статистически значимое увеличение частоты развития ХА у беременных с безводным промежутком более 48 часов, по сравнению с теми, у которых длительность безводного периода не превысила 12 часов (рис. 1).

Рис. 1. Частота возникновения хориоамнионита в основных и контрольной группах.

<0,05).

Однако зависимости частоты возникновения хориоамнионита от длительности безводного промежутка не выявлено, так как не происходит увеличения случаев ХА у беременных с длительностью БП более 7 суток, по сравнению с беременными у которых БП не превысил 7 суток. Но в сроки 31-33,5 недель наблюдается статистически значимое повышение частоты развития ХА в группе, где длительность безводного промежутка превысила 7 суток.

Нами проанализированы данные средней температуры тела, среднем количестве лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов у беременных с ХА (клинически выраженном и гистологически подтвержденном) и без него. Как показала статистическая обработка результатов - все три показателя имеют достоверную прогностическую ценность для диагностики ХА. Диагноз клинически выраженного хориоамнионита можно поставить при повышении температуры тела выше 37,50 С, при наличии лейкоцитоза более 13 тысяч и количестве палочкоядерных нейтрофилов более 6%. Такая же ситуация складывается и с гистологически подтвержденным ХА. Необходимо отметить, что средние величины данных показателей при отсутствии клинически выраженного и гистологически подтвержденного ХА практически на отличаются.

Послеродовые инфекционные осложнения родильниц с длительным безводным периодом в анамнезе встречались достоверно реже, чем у родильниц, у которых безводный период не превышал 12 часов.

Показатели перинатальной и постнатальной летальности.

Максимальная перинатальная смертность наблюдается при развитии преждевременных родов в гестационные строки от 22 до 28 недель. В нашем исследовании, антенатальная гибель плода наступила лишь в двух случаях, причем, плоды погибли до семи суток пролонгирования беременности. С удлинением безводного промежутка более чем на 168 часов нами не было выявлено увеличения частоты антенатальной гибели плода, при ПРПО в сроки 22-27,5 недель. Частота интранатальной гибели плода у беременных, которым проводили пролонгирование беременности, была в 5 раз ниже, чем у тех, кто рожал сразу. В группе, где удалось пролонгировать беременность более недели наблюдается самое значительное снижение интранатальной летальности - в 7 раз. Самый высокий процент ранней неонатальной смертности был в группе, где длительность безводного промежутка составила менее 12 часов. Меньше всех умирали в раннем неонатальном периоде только те новорожденные, которые находились в условиях безводного промежутка более 7 суток (рис. 2).

При пролонгировании беременности, осложненной ПРПО более 7 суток, происходит достоверно значимое снижение детской смертности - в 5 раз. Но при пролонгировании беременности менее 7 суток детская смертность сопоставима с той группой, где не проводилось пролонгирование беременности вообще (рис. 2).

Если подвести к общему знаменателю все показатели летальности плодов и новорожденных при преждевременном разрыве плодных оболочек, в сроки гестации 22-27,5 недель, то необходимо максимально пролонгировать беременность, как минимум на 8 суток, так как только таким способом можно снизить общую летальность с 83,3 до 19,2% (рис. 2).

Рис. 2. Частота возникновения хориоамнионита в основных и контрольной группах.

*- достоверность различий установлена по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

**- достоверность различий установлена по сравнению основной Б с основной А группой (р<0,05).

При развитии преждевременных родов в гестационные строки от 28 до 30,5 недель перинатальная смертность значительно снижается по сравнению с предыдущей группой. Антенатальная гибель плода в данном сроке гестации наступила лишь в одном случае, причем при пролонгировании беременности более 7 суток случаев антенатальной гибели плода не было. Частота интранатальной гибели плода так же не значительна, и не зависит от применяемой тактики ведения беременности. При пролонгировании беременности более 48 часов в независимости от дальнейшей длительности безводного промежутка, отсутствуют случаи ранней неонатальной смертности по сравнению с той группой, где беременность не пролонгировали. Поэтому при пролонгировании недоношенной беременности, осложненной ПРПО происходит достоверное снижение перинатальной смертности с 15,6 до 6,0% (рис. 3.).

Рис. 3. Частота возникновения хориоамнионита в основных и контрольной группах.

*- достоверность различий установлена по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

При пролонгировании беременности более 7 суток, детская смертность снижается с 23 до 2,1 %, но при дальнейшем пролонгировании беременности достоверного снижения этого показателя не происходит, не смотря на то, что при максимальном пролонгировании беременности случаев детской смертности не наблюдалось вообще (рис. 3.).

В нашем исследовании антенатальная гибель плода в сроки 31-33,5 недель, при пролонгировании беременности была зафиксирована только в одном случае, причем при длительности БП более 7 суток случаев антенатальной гибели плода не было. Что касается интранатальной гибели плода, то у беременных в 31-33,5 недель гестации, такое осложнения родового акта не встречалось вообще. Кроме того, при пролонгировании беременности более 2 суток достоверно отсутствует ранняя неонатальной смертность, по сравнению с группой, где беременность не пролонгировали. Поэтому, снижение перинатальной смертности у беременных с консервативной тактикой ведения происходит за счет снижения ранней неонатальной смертности, причем при пролонгировании беременности более 7 суток, данный показатель равен нулю. В группах, в которых пролонгировали беременность более 48 часов, случаев детской смертности не наблюдалось (рис. 4.).

Рис. 4. Частота возникновения хориоамнионита в основных и контрольной группах.

*- достоверность различий установлена по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Обычно беременность длится 40 недель. Определенную врачами дату родов каждая женщина ждет с нетерпением. Но иногда этот срок проходит, а ребенок так и не стремится появиться на свет. Будущие мамы впадают в панику, им кажется, что они перенашивают своего малыша, а это чревато некоторыми последствиями. В этот момент важно проконсультироваться с врачами, определить состояние малыша и не тревожиться: в большинстве случаев диагноз «переношенная беременность» не подтверждается.

Переношенная или пролонгированная беременность

Длительность беременности в среднем составляет 40 недель со дня последней менструации. Индивидуальные особенности каждой женщины предполагают, что ребенок может родиться раньше или позже этого срока (38 – 42 недели) и это не считается отклонением от нормы. Но иногда женщины не рожают, хотя срок беременности составляет уже 44 недели. В таком случае говорят о переношенной беременности.

Тут важно определить, действительно ли беременность переношенная. Иногда женщины забывают дату последней менструации, из-за чего срок родов ими устанавливается неправильно.

Современные врачи различают истинное и мнимое перенашивание:

истинное перенашивание беременности – это ее продолжение более 10-14 дней после определенного срока родов, причем ребенок появляется с признаками перезрелости;
при мнимом или хронологическом перенашивании говорят о пролонгированной беременности: она длится более 42 недель, ребенок рождается функционально зрелый, доношенный без признаков перезрелости.

Признаки перенашивания

Переношенная беременность определяется по некоторым признакам, которые и тормозят начало родов:

одной из предпосылок слабой родовой деятельности является снижение объема околоплодных вод,
отсутствие передних вод (плоский пузырь, обтягивающий голову ребенка) тормозит роды и задерживает раскрытие шейки матки,
определение на сроке 40 недель незрелой шейки матки,
узкие швы, и плотные кости черепа малыша усложнят потужной период родов,
по данным УЗИ в околоплодных водах присутствуют первые кишечные выделения малыша – , что говорит о кислородном голодании малыша,
по данным УЗИ определены признаки старения плаценты, которая не справляется с потребностями ребенка,
также по данным УЗИ видно отсутствие хлопьев сыровидной смазки в околоплодных водах, что свидетельствует о сухости кожи ребенка из-за его перезрелости
при переношенной беременности физиологически уменьшается количество околоплодных вод, таким образом может быть поставлен диагноз " ".

Причины переношенной беременности

Если у женщины определена переношенная беременность, причины этого могут заключаться в медицинских (биологических) или психологических факторах.

Наиболее распространенными биологическими причинами перенашивания считаются:

эндокринные нарушения: , нарушения ЦНС, изменение соотношения женских половых гормонов и т.д.,
воспаления органов малого таза, а также заболевания печени, кишечника, желудка,
аборты,
нерегулярные месячные, цикл больше 32 дней,
нарушения функции яичников,
и лечение гормональными препаратами,
сидячий и малоподвижный образ жизни до беременности и во время нее, а также длительный постельный режим приводят к тому, что головка плода не опускается во вход в малый таз и не оказывает действия на рецепторы шейки матки,
тазовое предлежание.

Психологические причины переношенной беременности связаны с различными страхами будущей мамы:

Если в начале беременности был риск потери ребенка, то женщина всеми силами старается снизить вероятность процессов выкидыша или преждевременных родов. Это хорошо при вынашивании ребенка, но самим родам мешает.
также может приводить к перенашиванию беременности. Справиться с ним помогут врачи, психологи, а также члены семьи.
Наличие страхов, связанных с появлением малыша, у мужа также может приводить к неуверенности женщины в нем и в себе, что может привести к психологической неготовности к родам у женщины.

Возможные опасности перенашивания

Многие дети, рожденные после 42 недели беременности, не испытывают проблем со здоровьем, но риски, связанные с перенашиванием, все-таки есть:

. Когда малышу не хватает кислорода, он может сделать первый вдох, еще находясь в утробе матери. При этом он может вдохнуть околоплодные воды вместе с его первородным калом – меконием. При этом может развиться , лечение которого требует длительной искусственной вентиляции легких и антибактериальной терапии.
У переношенного ребенка появляется излишний вес, становятся плотными кости черепа, из-за чего возникает опасность различных осложнений при родах у малыша и матери.
Из-за уменьшения количества околоплодной жидкости может произойти обвитие , а также возможен риск инфицирования кожных покровов малыша.

Что делать при перенашивании?

Обычно при перенашивании врачи дают женщине направление в стационар, где устанавливают причины перенашивания и определяют состояние плода. Для этого используются специальные методы диагностики: УЗИ, кардиотокография, амниоцентез, амниоскопия.

В дальнейшем врачи определяют тактику ведения беременности и родов. Если врачи определили, что шейка матки у матери уже созрела, прибегают к , чтобы ускорить начало процесса родов. Также к стимуляции обращаются, если имеются осложнения в виде сахарного диабета, гипертонии, мутных околоплодных вод или других ситуаций, угрожающих здоровью ребенка.

Если возникают некоторые тревожные сигналы (например, снижение двигательной активности малыша, ухудшение сердечной деятельности), то врачи обращаются к немедленной операции .

Беременность называют переношенной (postterm pregnancy ), если длительность гестации составляет 42 нед и более. Роды при такой беременности называют запоздалыми (postterm labor, delivery ). Ребёнок, родившийся от такой беременности, в большинстве случаев имеет признаки «перезрелости» (postmaturity, postmature fetus, postmature infant ). Переношенную беременность относят к разряду проблем, традиционно определяющих большой научно-практический интерес, обусловленный, прежде всего, неблагоприятными перинатальными исходами при этой патологии.

В отечественном акушерстве считают, что переношенная беременность , продолжающаяся более 287–290 дней, сопровождается внутриутробным страданием плода и заканчивается рождением ребенка с признаками биологической перезрелости, что и определяет высокий риск формирования у него анте/интранатального дистресс-синдрома и затрудненной неонатальной адаптации. «Переношенность» и «перезрелость» - не синонимы, хотя эти два понятия часто путают. Возможны как запоздалые роды плодом без признаков перезрелости, так и своевременные роды (term delivery ) перезрелым плодом, что, вероятно, обусловлено индивидуальными сроками и особенностями развития беременности. Таким образом, «переношенность» - понятие календарное, а «перезрелость» - понятие, применяемое для оценки физического статуса плода и новорождённого.

Впервые симптомокомплекс перезрелого плода был описан Ballantyne (1902) и Runge (1948), в связи с чем, носит название синдрома Баллентайна–Рунге, включающий: тёмнозелёная окраска кожи, плодных оболочек, пуповины; мацерация кожи, особенно на руках и стопах («банные» стопы и ладони); уменьшение количества сыровидной смазки; истощение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи («старческий» вид ребёнка); крупные размеры ребёнка (реже - гипотрофия), длинные ногти на ручках; плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички.

Плод считают переношенным, если есть сочетание хотя бы 2–3 из указанных признаков.

В остальных наблюдениях говорят о пролонгированной беременности . Пролонгированная беременность, продолжающаяся более 287 дней, не сопровождается страданием плода и заканчивается рождением здорового ребенка без признаков перезрелости. В ситуации, когда срок беременности составляет более 42 нед, а по результатам инструментальных исследований (УЗИ, КТГ) признаков перенашивания не обнаруживают, с известной долей вероятности можно думать о пролонгированной беременности Таким образам, пролонгированную беременность рассматривают как физиологическое состояние, направленное на окончательное созревание плода.

Перинатальная смертность при перенашивании повышена. В структуре перинатальной смертности превалируют интранатальная и неонатальная смертность. При перенашивании чаще наблюдают синдром аспирации мекония. У детей, рождённых после 41 нед, в 2–5 раз чаще встречают выраженные поражения ЦНС. При перенашивании частота рождения крупных

плодов достигает 30%. Переношенную беременность относят к факторам, влияющим на увеличение частоты осложнений родов, а также приводящим к увеличению показателей перинатальной заболеваемости и смертности. Наиболее характерными перинатальными

осложнениями переношенной беременности считают мертворождение, асфиксию и родовую травму.

Этиология

Переношенную беременность рассматривают как результат взаимодействия многих факторов, однако ведущее значение в возникновении перенашивания принадлежит нейрогуморальной регуляции. Фон для возникновения переношенной беременности - многочисленные факторы, оказывающее неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщины:

позднее половое созревание;
нарушение менструальной функции;
инфантилизм;
перенесённые ранее детские инфекционные заболевания;
нарушения обмена веществ;
эндокринные заболевания;
воспалительные заболевания половых органов;
психические травмы;
гестозы;
нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы плода;
возраст беременной старше 30 лет;
наличие в анамнезе ИППП и хронических воспалительных заболеваний придатков матки;
указания на перенашивание беременности в анамнезе.

Факторы риска пролонгированной беременности:

возраст беременной от 20 до 30 лет;
нарушение функций яичников с нерегулярным или удлиненным (≥ 35 дней) менструальным циклом;
расхождение срока беременности, определенного по 1-му дню последней менструации и УЗ-сканирования.

Ведущее значение в нейрогуморальной регуляции функционального состояния матки, включая родовую деятельность, имеют гипоталамус и структуры лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидные ядра и корковые образования, расположенные в височных долях больших полушарий. В наступлении, течении беременности, развитии и характере родовой деятельности участвуют эстрогены, гестагены, глюкокортикоиды, ХГЧ, некоторые

тканевые гормоны (ацетилхолин, катехоламины, серотонин, кинины, гистамин, ПГ), энзимы, электролиты, микроэлементы и витамины. При нормальной беременности экскреция эстрогенов нарастает вплоть до конца беременности; продукция эстриола возрастает особенно быстро после 32 нед беременности. Установлено, что эстрон и эстриол играют важную роль в подготовке организма беременной к родам; самую высокую концентрацию этих гормонов наблюдают во время родов.

Синтез эстриола в фетоплацентарной системе начинается с ДГЭАС в надпочечниках плода, затем в печени происходит гидролиз соединения в 16-ДГЭАС, а в плаценте - превращение в эстриол. Только небольшое количество ДГЭАС и 16-ДГЭАС синтезирует организм матери. Аномалии развития плода, особенно ЦНС, выраженные поражения надпочечников ведут к перенашиванию беременности. Таким образом, переношенная беременность нередко связана

с плодом и плацентой, а не с первичной инертностью материнского организма. Изменения, наблюдаемые в плаценте при переношенной беременности, вторичны, однако в дальнейшем могут оказать влияние на стероидогенез, состояние плода и возникновение родовой деятельности. Плацентарная недостаточность приводит к нарушению обмена веществ у плода. Снижение жизнеспособности плода в свою очередь отрицательно влияет на функции плаценты. Так возникает цикл патологических процессов, присущих переношенной беременности.

Перенашиванию может способствовать дефицит витаминов С, Р, Е и группы В.

Срок родов во многом определяется иммунной зрелостью плода, которая зависит от срока беременности, массы плода. Окончание физиологической беременности связывают и с иммунными изменениями в материнском организме (с количеством и функциональной активностью иммунокомпетентных клеток). Нарушение этих процессов приводит к задержке плода в матке.

Классификация

Степень перенашивания плода после 40 нед гестации определяется не календарными сроками, а состоянием плода, плаценты и фетоплацентарного кровотока.

Можно выделить 3 основные степени:

I степень – в пределах 1 недели (41-я неделя; частота аномалий при родах увеличивается, но хорошие приспособительно-защитные реакции матери и ребенка могут позволить пройти родам успешно); признаки перезрелости (по Клиффорду) - кожа новорожденного суховата, но цвет нормальный, сыровидной смазки на коже малыша почти нет, околоплодные воды светлые, но их мало, состояние малыша удовлетворительное. Такие дети, чаще всего не нуждаются в каком либо особом уходе.

II степень – 42-43 неделя (выраженное перенашивание беременности; сниженный биофизический профиль плода, гипоксия плода, снижение оценки по шкале Апгар; 20% новорожденных имеет сниженную массу телу или средний показатель, но есть вероятность рождения крупного плода); признаки перезрелости - сухость кожи выражена сильно, околоплодные воды, пупочный канатик, кожа новорожденного окрашены меконием (зеленые). Смертность среди детей с этой степенью переношенности очень высока.

III степень – тяжелая степень, более 43 недель беременности (тяжелая форма гипоксии плода, вторичная гипотрофия, наблюдается плохая адаптация ребенка в постнатальный период, оценка по шкале Апгар – от 0 до 3 баллов; повышается уровень перинатальной смертности в 8-10 раз). Признаки перезрелости - околоплодные воды желтые. При гипоксии сначала в околоплодных водах появляется меконий - первородный стул малыша - а если малыш это пережил, а роды так и не начались, то следующий стул малыша имеет желтоватый цвет. Именно он и дает желтую окраску околоплодных вод, кожи, ногтей. Это признаки глубокой переношенности.

Клиническая картина

Среди клинических симптомов переношенной беременности выделяют следующие:

· уменьшение объёма живота на 5–10 см, обычно после 290 дней беременности (дегидратация);

· снижение тургора кожи беременной;

· снижение массы тела беременной на 1 кг и более;

· повышение плотности матки, что обусловлено уменьшением количества вод и ретракцией мускулатуры матки;

· маловодие;

· при влагалищном исследовании - увеличение плотности костей черепа плода, узость швов и родничков;

· изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменение звучности, частоты ритма), свидетельствующее о гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью;

· гипоксия плода, выявляемая объективными методами пренатальной диагностики;

· выделение из молочных желёз в конце беременности молока вместо молозива;

· незрелая шейка матки.

Диагностика

Точность диагностики перенашивания зависит от достоверности информации о гестационном сроке. Своевременная диагностика чрезвычайно важна для определения тактики ведения родов.

Важно использовать все доступные клинические данные, помогающие уточнить срок беременности. Различают следующие способы вычисления даты родов:

· по дате последней менструации (280 дней - правило Негеле);

· по оплодотворению (в среднем 266 дней);

· по овуляции (266 дней - модифицированное правило Негеле);

· по первой явке в женскую консультацию;

· по первому шевелению;

· по данным УЗИ.

Бимануальное исследование в I триместре позволяет довольно точно определять срок беременности. Из других методов можно упомянуть дату первого положительного теста на беременность (по ХГЧ), дату первого выслушивания сердечных тонов (в 12 нед с помощью допплеровского датчика и с 18 нед - стетоскопом), дату достижения дном матки уровня пупка (20 нед) и дату первого шевеления плода (quickening ).

«Золотой стандарт» - определение гестационного срока с помощью УЗИ. Рутинный ультразвуковой осмотр в I и II триместре беременности позволяет снизить частоту регистрируемого перенашивания. Чем раньше произведено УЗИ, тем точнее можно определить срок беременности. Измерение КТР эмбриона в I триместре позволяет вычислить срок беременности с погрешностью ±3–5 дней. Определение срока по КТР теряет точность после 12 нед. В это время, вплоть до конца II триместра, срок беременности довольно точно определяют, учитывая несколько фетометрических параметров (бипариетальный и фронтоокципитальный диаметр, межполушарный диаметр мозжечка, длину бедра и др.). Точность расчёта значительно возрастает, если учитывать половую принадлежность плода. Ошибки в определении срока по данным УЗИ в III триместре достигают ±3–4 нед, поэтому фетометрию в III триместре используют не для уточнения срока беременности, а для определения соответствия размеров плода уже известному или предполагаемому сроку беременности.

Помогает диагностике амниоцентез с последующим исследованием амниотической жидкости, в которой выявляется повышенная концентрация креатинина, мочевины, общего белка, молочной кислоты, снижение концентрации глюкозы. Ранним признаком перенашивания считается изменение коэффициента лецитин/сфингомиелин, который составляет 4:1 (для зрелого плода характерно соотношение 2:1). Определенную информацию можно получить, проведя цитологическое исследование околоплодных вод, в которых отмечается увеличение числа жировых клеток в 2-3 раза по сравнению с доношенной беременностью.

Лечение

В современном акушерстве наиболее распространена активная тактика ведения беременности и родов, позволяющая снизить перинатальную смертность в 2–3 раза. Особое внимание в женской консультации следует уделить беременным, имеющим факторы риска перенашивания беременности. При сроке беременности более 40 нед. рекомендуют госпитализацию в стационар для обследования плода и решения вопроса о методе родоразрешения. Метод родоразрешения зависит от зрелости шейки матки, состояния плода, сопутствующей патологии, данных анамнеза и др.

Перенашивание беременности - относительное показание для оперативного родоразрешения, но при наличии отягощающих факторов (незрелость шейки матки, гипоксия плода, экстрагенитальная и акушерская патология, возраст беременной, данные акушерско-гинекологического и социального анамнеза) вопрос может быть решён в пользу КС.

Схемы ведения беременных с тенденцией к перенашиванию

Принципы ведения женщин с точно известным сроком беременности при тенденции к перенашиванию укладываются в две принципиальные схемы.

В случаях со зрелой шейкой матки показано родовозбуждение. К сожалению, только в 8,2% случаев состояние шейки матки по оценочной шкале соответствует 7 баллам и более. Для родовозбуждения в данной ситуации есть две важные причины:

· некоторые плоды продолжают набирать вес и после 40 нед беременности, что приводит к макросомии плода, повышающей вероятность возникновения в родах клинически узкого таза (cephalopelvic disproportion ) и дистоции плечиков;

· существует риск внезапной дородовой гибели плода при перенашивании на фоне полного благополучия (0,5–1 случай на 1000 беременностей).

При незрелой шейке матки и точно известном сроке беременности существуют следующие альтернативы:

· применение антенатального наблюдения за состоянием плода до спонтанного начала родов или созревания шейки матки;

· применение геля с ПГ для ускорения созревания шейки матки, ламинарев с последующим родовозбуждением.

Выжидательное ведение родов при перенашивании в большинстве случаев начинают с родовозбуждения, которое производят путём амниотомии (хирургический метод родовозбуждения). Амниотомия может быть произведена только при зрелой шейке матки, однако при перенашивании беременности шейка матки чаще всего нуждается в предварительной подготовке. Для подготовки шейки матки применяют немедикаментозные (физиотерапия, препараты ламинарии, акупунктура и др.) и медикаментозные (препараты ПГ в виде эндоцервикального геля) методы.

При отсутствии самостоятельной родовой деятельности в течение 4 ч после амниотомии следует прибегнуть к родовозбуждению путём внутривенного капельного введения окситоцина или ПГ (медикаментозный метод родовозбуждения). Совместное использование амниотомии и утеротонических средств с целью родовозбуждения носит название комбинированного метода родовозбуждения. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды заканчивают КС.

При перенашивании целесообразно проводить программированные роды - искусственно вызванные роды по соответствующим показаниям. Программированные роды могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми. В международной практике термин «программированные (элективные) роды» обозначает завершение беременности при сроке 39 нед, зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода и акушерского учреждения.

Применение геля с ПГ в случае незрелости шейки матки позволяет повысить частоту успешного родовозбуждения. Местное применение геля, содержащего ПГE 2 , приводит к размягчению и укорочению шейки матки, расширению цервикального канала. В результате сокращается продолжительность родов, уменьшается число неудачных родовозбуждений и снижается необходимость ранней амниотомии. Гель вводят в послеобеденное время или вечером накануне дня планируемого родовозбуждения. Непосредственно перед введением геля с помощью КТГ регистрируют ЧСС плода и маточную активность. При неудовлетворительном состоянии плода или чрезмерной маточной активности следует воздержаться от применения геля. После оценки состояния шейки матки интрацервикально вводят стандартное количество геля, содержащего 0,5 мг ПГЕ 2 . После этого в течение 2 ч или до исчезновения признаков повышенной маточной активности проводят КТГ. Примерно у 15% беременных после применения геля наступают спонтанные неосложнённые роды. На следующий день при наличии зрелой шейки матки можно приступать к родовозбуждению окситоцином. Если шейка матки остаётся незрелой, можно прибегнуть к повторному введению геля или придерживаться выжидательной тактики, включающей антенатальное слежение за состоянием плода. Для этого применяют несколько методов:

· сонофетометрия в динамике;

· субъективная оценка двигательной активности плода беременной по специальной методике (У.Ф. Рэйберн);

· КТГ с оценкой состояния плода по шкале Фишера или компьютерной оценкой показателя состояния плода;

· нестрессовый тест;

· контрактильный тест;

· биофизический профиль плода (по Маннингу);

· модифицированный биофизический профиль (нестрессовый тест и определение объёма околоплодных вод);

· допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

Указанные исследования можно проводить в различных комбинациях не реже двух раз в неделю. При этом необходимо периодически оценивать созревание шейки матки при влагалищном исследовании. В этот момент возможна реализация рефлекса Фергюсона - механическое раздражение шейки матки и пальцевое отслаивание (stripping of membranes ) нижнего полюса плодного пузыря от стенок нижнего сегмента матки способствует высвобождению некоторого количества эндогенного ПГ. В ряде случаев этого достаточно для запуска родовой доминанты.

При ухудшении состояния плода и незрелости шейки матки метод выбора - оперативное родоразрешение путём КС.

Роды при перенашивании следует вести под постоянным мониторным контролем сердечной деятельности плода и динамики родовой деятельности, проводя профилактику гипоксии, своевременно диагностируя и корректируя аномалии родовой деятельности.

При исследовании ЧСС плода методом КТГ следует помнить, что из-за истончения пуповины, характерного для перенашивания, и маловодия довольно часто в родах наблюдают вариабельные децелерации, не свидетельствующие о гипоксии. Однако появление поздних децелераций - признак гипоксии плода. При недлительных и неглубоких поздних децелерациях допустимо продолжение выжидательного ведения родов с использованием положения роженицы на левом боку и оксигенотерапии. При сочетании частых длительных поздних децелераций со сниженной вариабельностью сердечного ритма и невозможности скорейшего окончания родов следует своевременно пересмотреть план ведения родов в пользу родоразрешения путём экстренного КС.

К основным осложнениям родов при перенашивании относят высокую частоту выявления мекониального окрашивания околоплодных вод и макросомии плода. Попадание в околоплодные воды мекония чревато синдромом аспирации мекония. Меконий обнаруживают в околоплодных водах в 25–30% всех случаев перенашивания. Частота мекониальных вод при запоздалых родах в 4 раза выше, чем при своевременных родах. До широкого введения в клиническую практику туалета дыхательных путей методом вакуумаспирации синдром аспирации мекония был основной причиной неонатальной смертности. Частое обнаружения мекония в ОВ объясняют тем, что при перенашивании более выражен вагусный рефлекс, реализация которого способствует выделению мекония в амниотическую жидкость. Кроме того, у плодов с признаками перезрелости на фоне плацентарной недостаточности чаще возникает гипоксия. При перенашивании количество околоплодных вод уменьшается, что ведёт к «сгущению мекония» и большей вероятности обструкции дыхательных путей. С целью «отмывания» мекониальных вод в родах возможно применение амниоинфузии. Для трансцервикальной амниоинфузии при вскрытом плодном пузыре в полость матки за предлежащую головку плода вводят катетер, по которому медленно струйно в амниотическую полость поступает тёплый 0,9% раствор натрия хлорида. Этим достигают удаления из полости матки мекония, а также препятствуют сдавлению сосудов пуповины, легко подвергающейся компрессии из-за маловодия при перенашивании. Вероятность аспирации мекония также можно снизить путём активного отсасывания содержимого носоглотки и ротоглотки плода в момент рождения плечиков. Часто прибегают к туалету трахеобронхиального дерева новорождённого непосредственно после рождения, что позволяет свести вероятность синдрома аспирации мекония до минимума. В ряде случаев данный подход не даёт ожидаемого результата, так как глубокая аспирация мекония может произойти антенатально.

25–30% детей от запоздалых родов имеют массу тела при рождении более 4000 г (макросомия), что в три раза чаще, чем рождение крупных детей при своевременных родах. При родах крупным плодом длительность периодов раскрытия и изгнания возрастает вместе с вероятностью родовой травмы. В два раза чаще отмечают дистоцию плечиков. Один из важных аспектов ведения переношенной беременности и запоздалых родов - профилактика родовой травмы при макросомии. Предполагаемую массу плода определяют непосредственно перед родами или в начале первого периода, если планируют роды через естественные родовые пути. Точное определение предполагаемой массы плода при перенашивании затруднительно, наиболее точные данные можно получить методом УЗИ. При подозрении на макросомию необходимо чётко придерживаться следующих принципов ведения родов:

· наложение полостных акушерских щипцов, особенно при затяжном втором периоде родов, нежелательно. Доказано, что применение полостных акушерских щипцов при макросомии плода увеличивает риск дистоции плечиков с 0,2 до 4,6%;

· неонатолога и анестезиолога следует заранее предупредить о предполагаемых запоздалых родах;

· на родах должен присутствовать акушер, хорошо знакомый с приёмами ведения родов при дистоции плечиков;

· при предполагаемой массе плода более 4500 г, подозрении на несоответствие размеров таза матери и размеров плода, наличии в анамнезе осложнённых родов крупным плодом следует своевременно принять решение об оперативном родоразрешении путём КС.

После рождения плода акушер и неонатолог проводят оценку признаков перенашивания.

В последовом и раннем послеродовом периодах высока вероятность кровотечения, профилактике которого необходимо уделить особое внимание.

Профилактика

· Ультразвуковая фетометрия в I триместре или в начале II триместра, проводимая сертифицированным врачом ультразвуковой диагностики.

· Применение гендерной фетометрии (для плодов мужского пола срок по результатам УЗИ обычно завышают на 1–2 нед).

· При разнице в сроках беременности по результатам УЗИ и по дате последней менструации более чем на 1 нед. следует ориентироваться исключительно на данные фетометрии.

· Госпитализация беременной в 41 нед, даже при неосложнённом течении беременности.

Перенашивание или пролонгированная беременность

Беременность, которая продолжается на 10-14 дней дольше, называют переношенной. Большинство беременных женщин не видят проблемы в том, что их ребенок может появиться на свет на 1-2 недели позже предполагаемого срока. Однако это не так, и перенашивание тоже может стать источником серьезных неприятностей для мамы и малыша.

Возможно как пролонгирование (удлинение) физиологической беременности, так и истинное перенашивание. Пролонгированная беременность продолжается дольше нормальной на 10-14 дней и заканчивается рождением функционально зрелого ребенка без признаков перенашивания и «старения» плаценты.

Истинное же перенашивание встречается в 2% случаев и характеризуется рождением ребенка с отчетливо выраженными изменениями в плаценте и признаками перенашивания: отсутствием первородной смазки, сухостью и сморщиванием кожи. Уменьшается также и количество околоплодных вод. При значительном перенашивании в водах появляются примесь мекония (первородного кала), и цвет их становится зеленоватым или сероватым.

Среди причин перенашивания особое место занимают эндокринные нарушения – изменения в работе щитовидной железы, сахарный диабет, нарушения центральной нервной системы, изменение соотношения женских половых гормонов – эстрогенов и прогестерона.

У женщин, перенесших аборты или воспалительные заболевания органов малого таза может снижаться сократительная способность матки, что также нередко становится причиной перенашивания. Перенашиванием часто страдают женщины, имеющие различные заболевания печени, желудка, кишечника. Эти болезни могут являться предрасполагающими факторами, так как при поражении печени нарушаются процессы обмена эстрогенов, что часто приводит к снижению возбудимости матки.

Было замечено, что у женщин, перенашивающих беременность, обычно бывает изменен характер менструаций: раннее и позднее начало менструаций. Нерегулярные месячные, длинный цикл (более 32 дней). У беременных, длительное время соблюдающих постельный режим, головка плода может своевременно не опуститься во вход в малый таз и не оказать раздражающего действия на рецепторный аппарат шейки матки.

Кроме вышеперечисленных существуют и другие факторы риска по перенашиванию беременности:

различного рода нарушения функции яичников;
угроза прерывания настоящей беременности и лечение гормонами;
наличие сопутствующей патологии;
поздний гестоз ;
сидячий, малоподвижный образ жизни женщины до и во время беременности.

Как же избежать возможных осложнений перенашивания?

На 41-й неделе беременную женщину госпитализируют в отделение патологии беременных. Там проводят дообследование и решают вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности и родов. Иногда врачам приходится прибегать к стимуляции (родовозбуждению). Тревожными сигналами при этом являются снижение двигательной активности плода, ухудшение его сердечной деятельности.

Если шейка матки не готова к родам, то на протяжении нескольких дней проводят ее подготовку при помощи специальных гормоносодержащих гелей – шейка матки размягчается, ее канал расширяется. Выполнение всех рекомендаций врачей, а также регулярное посещение женской консультации поможет вам родить здорового и зрелого малыша самим и в срок.

Примерно в восьми случаях из сотни от последней менструации до родов проходит более 42 недель. Такую беременность, длящуюся дольше, чем большинство других, в медицине называют переношенной.

Это явление отнюдь не безобидно: довольно часто его последствиями становятся родовые травмы, необходимость кесарева сечения, развитие различных заболеваний у ребенка и другие родовые осложнения . Однако далеко не всегда врачи спешат вызывать роды: ведь порой «перенашивание» объясняется всего лишь ошибкой при определении предположительной даты появления малыша на свет.

Стоимость контроля за переношенной беременностью

3 500 Р Первичная консультация акушера-гинеколога + УЗИ
114 000 Р Контракт на ведение беременности
136 000 Р Контракт на ведение многоплодной или осложненной беременности

Когда беременность считается переношенной?

Перенашивание беременности может быть как истинным, так и мнимым. Первое также называют биологическим, а второе - хронологическим (допустимо и использование термина «пролонгированная беременность»). В случае мнимого перенашивания рождается здоровый ребенок без признаков внутриутробного страдания. По наблюдениям врачей, такое явление нередко наблюдается у женщин с продолжительным менструальным циклом (более тридцати дней).

Биологическое перенашивание беременности длится дольше двух недель после наступления предполагаемой даты родов. У появившегося на свет малыша неонатологи наблюдают признаки перезрелости: плотные кости черепа (из-за этого выход головы ребенка через родовые пути нередко затруднен) и сморщенную кожу. Пуповина после такой беременности бывает зеленоватого или желтоватого оттенка.

Специалисты

Диагностика

Переношенная беременность выявляется по результатам:

анализа крови, околоплодных вод и секрета молочных желез;